浙江省中小学教师培训机构资质认定申请(备案)表
发布时间: 2014-07-02   浏览次数: 103
 

 

 

浙江省中小学教师培训机构

资质认定申请(备案)表

 

 

培训机构名称(盖章):                 

 

址:                     

 

主管学校(单位)(盖章):                

 

区:                       

 

人:                      

 

       

 

二○一一 年六月十日

浙 江 省 教 育 厅 制

       

填报说明

 

1、本表填写的内容要真实准确完整,用蓝色或黑色墨水填写或打印,不得涂改。需用印处要加盖印章,需签名处要由相应的人员亲笔签名。

2、普通高校若以学校名义申报备案则无需加盖主管学校(单位)章,若以内部培训机构部门申报备案,则需在主管学校(单位)栏中加盖学校(单位)章。

3、要求的附件、复印件、证明等应在相应的页面后装订整齐。

4、填写内容填写不下的可加附页。

5、教育部“985工程“211工程重点建设和从事教师教育的普通高等院校、已经省教育厅正式批准或备案的教师培训机构等按规定免于资质认定审核的教师培训机构,其中第三、四、五表可免于填写。表八培训机构主管学校(单位)审核意见栏中应加盖主管学校(单位)章。

 

 


一、申报单位简况

培训机构名   

 

地址

 

邮编

 

法定代表人

 

联系电话

 

手机

 

机构负责人

 

联系电话

 

手机

 

申请报告

 

 

 

申请单位(盖章)

 

负责人(签名)

2011 6 7

             

 

二、专任教师和专职管理人员基本情况

 

性别

年龄

学历

毕业院校及专业

职称

现任教学科

(管理人员填专职管理)

       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 

       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 
       

 

 

 

     

 

 

 

       

 

 

 

       

 

 

 
       

 

 

 

     

 

 

 
       

 

 

 
     

 

 

 

       

 

 

 

 

三、兼职教师基本情况

 

年龄

学历

职称

工作单位及从事职业

是否签有聘用合同

任教学科

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、校舍基本情况

校园占地

其中

自有            

土地证       

租用            

租用期          

校舍建筑

   

m2

其中

自有             m2

产权证        

租用             m2

租用期          

 

 

 

 

 

 

 

一般教室

                      m2

                         

多媒体教室

                      m2

                         

微机室

                      m2

                         

实验(实训)室

              m2

                   

微格教室

                      m2

                      

远程网络教室

                      m2

                         

图书阅览室

                      m2

                         

办公室

                      m2

                         

会议室

                      m2

                         

教师宿舍

                      m2

                         

学生宿舍

                      m2

                          

餐厅

                      m2

                         

 

                      m2

                         

 

                      m2

                         

 

                      m2

                         

其他用房

                      m2

                         

             

附:土地证、房产证、场地房产租用合同复印件。普通高校若租用校外场地的需附房产租用合同复印件,若共享学校校舍的附学校同意在校内办班的证明。

                             

五、教学仪器设备基本情况

品名

数量

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

六、培训实践基地基情况

 

负责人

 

是否省级示范性

或实验学校

 

 

金华市婺城区八一南路

 

吴根土

金华市婺城区解放东路

 

金跃芳

金华市婺城区东莱路

 

俞千里

金华市婺城区通园路

 

周均华

金华市婺城区兴学路

 

朱桂香

金华市婺城区北山路

 

朱耀仁

金华市博士街

 

章云生

金华婺城区丹光西路

 

高亚军

金华市博士街

 

韦国清

金华东阳

 

舒跃明

金华市区

 

 

杜升朝

金华市区

 

 

卲树桂

婺城区白龙桥镇镇

 

 

朱柏烽

金华汤溪镇

 

吴海尧

东阳市

 

赵丹红

东阳市

 

 

童伟民

永康城区

 

潘建华

兰溪市区

 

王伟

义乌市区

 

季项增

义乌市区

 

王华荣

义乌市苏溪镇

 

 

童云龙

兰溪市区

 

王伟岳

武义城郊

 

                                                                                                          

朱桂香

金华市北山路258

 

叶建华

金华市明伦街301

 

徐锦生

金华市中山路68

施艳芳

金华市江南广苑路24

 

胡德龙

金华市航歌路111

 

李武南

金华市开发区双馨路505

 

徐钢良

金华市马路里62

 

夏美丝

金华市义乌街676

 

张旭明

金华市金东区新城区

 

郎建胜

金华市洪湖路

 

 

俞正强

金华市劳动路642

 

 

吕秀巧

金华市新华街555

 

 

七、近五年来培训基本情况

近五年承担各级全员培训、骨干培训与学科性、专题性培训等情况

年份

全员培训

合计人数

骨干教师校长培训

专题性短期培训

     

       
       
     

     

 

合计

   

主要优势特色项目培训情况

培训班名称

起止时间

学科

人数

集中培训时间

培训形式

优势特色

简要说明

             
             
           

 

             
             

 

 

 

       

 

             
                 

 

八、审核意见

培训机构

主管学校

(单位)

审核意见

 

 

 

 

 

 

负责人签名:             盖章

     

专家

评审

意见

 

 

 

 

 

签名

          

有关教育

行政部门

审核意见

 

 

 

 

单位 签章

                                    

 

省教育厅

备案意见

 

 

 

 

单位 签章

                        

                             


 

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